我的故事

兰医生 HOMPAGE

∣工作室∣我的简历∣捐献骨髓∣治疗康复∣病友故事∣媒体报道∣真情互动∣咨询问答∣相关资料∣随笔小札∣返回首页∣

治疗康复

造血干细胞移植：告别供者来源困难的时代

黄晓军

作者单位：北京大学人民医院血液病研究所

中华医学杂志2005年2月23日第85卷第7期

造血干细胞移植是血液恶性疾病的有效治疗手段，但其前提是找到合适的供者。几十年来，供者来源困难一直是限制本项技术广泛应用的技术瓶颈。为此，全世界造血干细胞移植工作者致力于从多方面、多层次解决此问题。

一、非血缘志愿者骨髓资料库的建立

对无合适HLA相合同胞的病人，HLA相合的非血缘关系志愿供髓者是造血干细胞移植的另一选择。在过去的几年里，世界上许多国家相继开展了非血缘关系供者骨髓库的登记工作，全世界最大的是美国国立骨髓供者库。根据国际骨髓移植登记组(international bone marrow transplantation registry，IBMTR)的统计资料，从1998年至2003年，所有IBMTR 登记机构共进行了12617例非血缘造血干细胞移植。全世界最大的华人非血缘关系志愿者库为台湾慈济骨髓库，目前登记的志愿者已达24万人，并为近530多人提供了骨髓，已向大陆供髓180余例。中国造血干细胞捐献者资料库已经有28个省级分库，截止2004年9月底，已登记在册并完成配型的人数达到20万人，到12月已为200例病人提供了造血干细胞。作者所在血液病研究所统计了1998年9月至2004年5月之间共66例非血缘异基因造血干细胞移植病例，Ⅲ-Ⅳ度急性移植物抗宿主病（GVHD）累计发生率32.25%，5年生存率52.91%。在非血缘志愿者骨髓库中能否寻找到HLA相合的非血缘志愿供者与以下几点有关：（1）志愿供髓库的大小，志愿库越大，可能性越大；（2）受者HLA单倍体表型，例如一个约10万人的志愿者库，人群常见HLA单倍体表型受者找到合适供者的可能性为90%，而人群少见表型受者找到合适供者的可能性不到10%；（3）病人的原发病情况：慢性髓性白血病（CML）慢性期病人一般情况好，有充分的时间找寻无关供者，因而找到的机会高于急性白血病及重型再生障碍性贫血的病人。

二、脐带血库的建立

脐带血（CORD BLOOD）是造血干细胞移植供者的另一个选择。1998年Rubinstein教授统计了562例脐带血移植（CBT）病例［!］，证实了脐血可以成为替代骨髓的又一种造血干细胞来源。随着脐带血库的建立，用同胞或非血缘关系CBT 病例逐年增多，主要病例集中于儿童。同骨髓移植（BMT）相比，CBT 的GVHD 发生率较低，但造血恢复较慢。据欧洲脐血移植中心102例病人同胞间CBT 的资料表明：Ⅱ度以上急性GVHD 发生率为24%±4%，HLA相合的程度是影响GVHD 发生率的主要因素；HLA相合急性GVHD 为9%，而HLA不合的GVHD 发生率为50%；对非血缘关系CBT，Davey等分析了44例病人，Ⅱ-Ⅳ级急性GVHD 发生率为37%，HLA全相合的与HLA5/6相合的病人移植后两年生存率分别为69%和54%。早在2000 年作者所在单位北京大学人民医院血液病研究所成功地采用双份脐带血为2例高危成人白血病病人进行了CBT，其中1例体重达95kg，至今2例病人仍无病存活。据北京大学血液病研究所对45 例非血缘异基因脐带血移植病例的报告，植入率达到90.7%，Ⅱ-Ⅳ级急性GVHD 发生率为43.6%，2 年总存活率53.3%，其中标危组2 年总存活率高达64.3%。同时该研究认为脐带血移植中HLA相合位点数对粒细胞、血小板植活及生存时间均无影响。

三、HLA不合供者移植技术体系的建立与完善

传统的移植技术要求供受者HLA必须相合，否则移植后的GVHD 及排斥率均较高，总生存率极低。为解决HLA不合的移植，国外多采用体外去T 技术，早期的临床结果不甚令人满意，去T 后的移植相关死亡率高达70%。近年来，Aversa 等采用CD34 分选技术去除T 细胞，对43 例HLA配型不合的高危急性白血病病人进行了造血干细胞移植。30%病人出现复发，移植相关死亡率达到40%，移植后18 个月评估，无病存活率为27.9%。我国在HLA不合移植技术方面，近年取得了重大进展，北京大学迄今采用GIAC 技术体系完成HLA 不合移植200 多例，总体生存率达到60%-70%，标危病人达到80%，高危病人50%，总体GVHD 发生率为40%左右，Ⅲ-Ⅳ度GVHD 仅10%左右。空军总医院少数病例的报告同样支持上述结果。

同非血缘骨髓4 脐带血相比，HLA 不合移植具有以下特点：（1）供者来源更加广泛；非血缘骨髓供者的寻找，取决于供者库的大小及受者HLA 位点频率的分布。即使大如美国国家骨髓库（NMDP），总数达500 多万，每年也仅能为约70% 的病人找到HLA 位点相合供者；而对HLA 位点分布几率低如亚洲少数民族，其几率则更小。非血缘脐血，虽然对HLA 要求不如骨髓严格，但由于每份脐血细胞数量有限，这大大限制了其临床应用，因此，它们均不能完全解决供者来源问题。HLA 不合移植技术体系的建立及完善，已使3/6 相合的亲属移植能成为常规，由于3/6 相合亲属可来源于父母、同胞、堂兄妹、表亲之一，因此，几乎能为100%的人群找到供者，这从根本上解决了供者来源问题。(2)成本低：建立及维持非血缘关系供者库，需要大量投资，而亲属部分相合的供者则不需要特殊费用。（3）从伦理及技术上讲，其有更强的可操作性：由于亲情关系的存在，供者的意愿会更强；且当再次需要供者来源的干细胞/淋巴细胞以解决植入不良及复发等合并症时，操作性更强，有利于总体生存率提高。

总之，造血干细胞来源的多元化，尤其是HLA不合造血干细胞移植技术体系的建立和完善，标志着造血干细胞移植已经告别供者来源困难的时代。供者来源问题的解决，具有划时代的意义。它将使更多病人可能受益于造血干细胞移植。目前的主要问题已经不再是是否有供者的问题，而是如何选择供者；不同来源供者的手术时机；不同来源供者的移植特点，也即意味着必须进一步完善移植技术体系，迎接真正意义的个性化移植方案的时代的到来。